Generalidades del tema
¿Qué es la insuficiencia valvular mitral?
La insuficiencia valvular mitral o regurgitación de la válvula mitral es una afección en la que una de las válvulas del corazón, la válvula mitral, permite que haya fugas de sangre hacia la zona superior del corazón.
Las válvulas cardíacas funcionan como compuertas de una sola vía, lo que facilita el flujo de sangre en una dirección entre las cavidades del corazón o dentro y fuera del corazón. La válvula mitral se encuentra en el lado izquierdo del corazón. Permite el flujo de sangre desde la cavidad superior hacia la cavidad inferior del corazón.
Vea una imagen de la insuficiencia valvular mitral.
Cuando se daña la válvula mitral (por ejemplo, por una infección), es posible que ya no se cierre herméticamente. Esto permite que se escape sangre hacia atrás, o regurgite, dentro de la cavidad superior. El corazón debe esforzarse más para bombear esta sangre adicional.
Los escapes pequeños no suelen ser un problema. Pero los casos más graves con el tiempo debilitan al corazón y pueden derivar en una insuficiencia cardíaca.
¿Qué causa la insuficiencia valvular mitral?
Hay dos formas de insuficiencia mitral: crónica y aguda.
- La insuficiencia valvular mitral crónica, el tipo más común, se produce lentamente.
- Insuficiencia mitral primaria significa que hay un problema con la anatomía de la válvula. La válvula no funciona bien y no cierra herméticamente. Esto podría suceder por problemas de acumulación de calcio en la válvula. También puede ocurrir en las personas que tienen prolapso de la válvula mitral.
- Insuficiencia mitral secundaria significa que otro problema del corazón hace que la válvula no cierre bien. La anatomía de la válvula suele ser normal. El problema del corazón, como una insuficiencia cardíaca, afecta el músculo cardíaco, y esto provoca la regurgitación de la sangre.
- La insuficiencia mitral aguda se produce rápidamente y puede ser potencialmente mortal. Ocurre cuando la válvula o el tejido cercano se rompen repentinamente. En lugar de una fuga lenta, la sangre se acumula rápidamente en el lado izquierdo del corazón. El corazón no tiene tiempo para adaptarse a esta acumulación repentina de sangre como lo hace con la acumulación lenta de sangre en la insuficiencia crónica. Las causas más comunes de insuficiencia aguda son un ataque al corazón y una infección del corazón llamada endocarditis.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas de la insuficiencia valvular mitral incluyen cansancio o falta de aire al estar activo.
Si su corazón se debilita a causa de su válvula mitral, es posible que comience a tener síntomas de insuficiencia cardíaca. Llame a su médico si comienza a tener síntomas o si sus síntomas cambian. Estos incluyen:
- Falta de aire cuando realiza una actividad, que posteriormente se convierte en falta de aire en reposo y por la noche.
- Cansancio y debilidad extremos.
- Acumulación de líquido en las piernas y en los pies, llamado edema.
La insuficiencia mitral aguda es una emergencia. Los síntomas aparecen rápidamente. Los síntomas incluyen falta grave de aire, frecuencia cardíaca rápida, aturdimiento, debilidad, confusión y dolor en el pecho.
¿Cómo se diagnostica la insuficiencia valvular mitral?
Debido a que es posible que no tenga síntomas, la primera señal que posiblemente perciba su médico es un tipo específico de soplo cardíaco. Se necesitarán pruebas adicionales para examinar su corazón. Es posible que las pruebas incluyan lo siguiente:
- Ecocardiogramas, que utilizan ultrasonido para determinar la gravedad del problema de la válvula.
- Un electrocardiograma (ECG) para detectar ritmos cardíacos anormales.
- Una radiografía de pecho (tórax) para revisar el tamaño del corazón.
- Un cateterismo cardíaco para ver la gravedad del problema.
Descubrir que algo está mal en su corazón causa temor. Es posible que se sienta deprimido y preocupado. Esta es una reacción común. A veces, ayuda hablar con otras personas que tienen problemas similares. Pregúntele a su médico si hay grupos de apoyo en su zona.
¿Cómo se trata?
El tratamiento para los casos crónicos incluye pruebas periódicas para revisar lo bien que funcionan la válvula y el corazón. Puede tomar medicamentos para tratar las complicaciones. Tal vez tome medicamentos para tratar un problema cardíaco que esté causando la insuficiencia.
Es posible que tengan que repararle o reemplazarle la válvula mitral. Su médico revisará muchas cosas para ver si necesita que lo operen. Estas cosas incluyen la causa de la insuficiencia, la anatomía de la válvula, si tiene síntomas, y lo bien que su corazón está bombeando sangre.
Si tiene insuficiencia valvular mitral crónica, es posible que su médico le pida que haga algunos cambios de estilo de vida para ayudar a mantener su corazón saludable. Podría recomendarle que:
- Deje de fumar y se mantenga alejado del humo de tabaco ambiental.
- Siga una dieta saludable para el corazón y limite el sodio.
- Esté activo. Pregúntele a su médico acerca del nivel y el tipo de ejercicio que es seguro para usted. Tal vez necesite evitar la actividad intensa.
- Se mantenga en un peso saludable o que baje de peso si necesita hacerlo.
El tratamiento para la insuficiencia valvular mitral aguda se hace en un hospital o sala de urgencias. Es necesaria una cirugía de inmediato para reparar o reemplazar la válvula.
Causa
Hay dos formas de insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés): crónica y aguda. La insuficiencia mitral crónica se produce lentamente durante varios años. La MR aguda se presenta repentinamente.
Insuficiencia valvular mitral crónica
Hay dos tipos de insuficiencia mitral crónica: primaria y secundaria.
Primaria significa que hay un problema con la anatomía de la válvula. La válvula no funciona bien y no cierra herméticamente.
La insuficiencia primaria puede tener las siguientes causas:
- Acumulación de calcio a medida que se envejece. La válvula mitral puede endurecerse, o calcificarse, alrededor del tejido resistente de tejido (anillo) al que están adheridas las valvas de la válvula mitral. Normalmente, el anillo mitral es blando y flexible. Pero a medida que la persona envejece, puede acumularse calcio dentro del anillo. La válvula mitral endurecida no puede cerrar completamente, y la sangre se fuga hacia atrás (regurgita) dentro de la cavidad del corazón superior izquierda (aurícula).
- Prolapso de la válvula mitral.
- Defectos o anormalidades cardíacas presentes al nacer (anomalías cardíacas congénitas).
- Endocarditis, la cual es una infección en el revestimiento del corazón y de las válvulas cardíacas. Esta infección puede dejar tejido cicatricial en la válvula mitral.
- Enfermedades autoinmunitarias que pueden dañar la válvula mitral, como la artritis reumatoide o el lupus.
- El síndrome de Marfan, el cual es una enfermedad del tejido conjuntivo.
- Fiebre reumática, la cual puede dejar cicatrices en las válvulas cardíacas. Esto puede impedir que cierren completamente.
- Uso anterior del medicamento para adelgazar fen-phen (fentermina y fenfluramina/dexfenfluramina), el cual parece aumentar el riesgo de enfermedad de las válvulas cardíacas.
- Lesión al corazón o a las cuerdas tendinosas, que son unas cuerdas fuertes y flexibles que controlan la apertura y el cierre de la válvula mitral.
Secundaria significa que otro problema del corazón no permite que la válvula cierre bien. La anatomía de la válvula suele ser normal. El problema del corazón afecta el músculo cardíaco, y esto causa la insuficiencia.
La insuficiencia secundaria puede estar causada por problemas cardíacos que afectan el ventrículo izquierdo. Estos problemas incluyen:
Insuficiencia valvular mitral aguda
La insuficiencia valvular mitral aguda se produce cuando la válvula mitral o una de sus estructuras de soporte se rompen repentinamente, y crean una sobrecarga inmediata del volumen de sangre y de la presión en el lado izquierdo del corazón. El corazón no tiene tiempo para adaptarse al aumento del volumen y de la presión de la sangre (como lo hace en la MR crónica).
Las causas de la ruptura repentina incluyen:
- Lesión de las cuerdas tendinosas. La endocarditis también puede causar la ruptura de las cuerdas tendinosas.
- Lesión en el pecho.
- Ataque al corazón, que puede causar la ruptura del músculo (papilar) que rodea a la válvula.
- Problemas con una válvula mitral protésica.
- Perforación de la valva de la válvula mitral, causada por la endocarditis.
Síntomas
Los síntomas de la insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) crónica pueden tardar décadas en aparecer. En la MR aguda, los síntomas aparecen repentinamente, y la persona está en un estado crítico.
Llame a su médico inmediatamente si tiene síntomas nuevos o diferentes. Estos incluyen los siguientes:
- Falta de aire al hacer ejercicio, la cual también puede ocurrir más adelante durante el reposo y por la noche.
- Fatiga y debilidad.
- Acumulación de líquido en las piernas y los pies.
- Palpitaciones cardíacas, si se presenta fibrilación auricular.
Insuficiencia valvular mitral crónica
MR primaria. Si usted tiene MR primaria de leve a moderada, es posible que no tenga síntomas. Si su enfermedad es grave, puede tener síntomas cuando está activo. Los síntomas incluyen:
- Fatiga y debilidad.
- Falta de aire.
MR secundaria. Si tiene MR secundaria, probablemente tenga los síntomas del problema cardíaco que ha provocado la insuficiencia mitral. Tal vez tenga síntomas de insuficiencia cardíaca o enfermedad de las arterias coronarias.
Insuficiencia valvular mitral aguda
La insuficiencia valvular mitral aguda es una emergencia. Los síntomas de la insuficiencia mitral aguda aparecen repentinamente. La mayoría de las personas que tienen MR aguda ya están en el hospital o en la sala de urgencias debido a otro problema del corazón. Los síntomas incluyen falta grave de aire, frecuencia cardíaca rápida, aturdimiento, debilidad, confusión y dolor en el pecho.
Cuándo llamar a un médico
Llame al 911 o a otros servicios de emergencia de inmediato si usted o una persona con la que esté tienen:
Llame a un médico de inmediato en caso de:
- Síntomas de insuficiencia cardíaca, como falta de aire, fatiga e hinchazón en las piernas y en los pies.
- Insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) y síntomas de infección como fiebre sin ninguna otra causa obvia. Esté atento a signos de infección si ha tenido recientemente algún procedimiento dental, quirúrgico o de diagnóstico.
- Latidos cardíacos irregulares.
- Episodios de desmayos.
- Palpitaciones.
- Falta de aire.
- Una disminución de la capacidad para ejercitarse a su nivel habitual.
- Fatiga excesiva (sin otra explicación).
Si tose sangre, llame al médico de inmediato.
Espera vigilante
La espera vigilante es una estrategia de esperar y ver. Aun si no tiene síntomas de MR, su médico querrá verlo para controles regulares. Su médico deseará verlo en cuanto tenga síntomas por primera vez. Si su médico ha hablado con usted acerca de lo que debe hacer si tiene síntomas, siga las instrucciones de su médico. Comuníquese con su médico si sus síntomas empeoran.
A quién consultar
Entre los profesionales de la salud que puedan evaluar los síntomas que pueden estar relacionados con la insuficiencia mitral, se encuentran:
Con frecuencia también pueden indicar las pruebas necesarias para una evaluación de los síntomas.
Exámenes y pruebas
La insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) crónica puede ser difícil de diagnosticar. Es una afección "silenciosa" y, con frecuencia, no presenta síntomas o los síntomas pueden confundirse con otras afecciones relacionadas con el corazón.
La MR crónica frecuentemente se diagnostica durante un examen de rutina o durante una visita al médico para otra afección. Un soplo cardíaco puede ser la primera señal que conduzca a su médico al diagnóstico, especialmente si no tiene otros síntomas.
La MR aguda produce síntomas repentinos y es mucho menos común que la insuficiencia mitral crónica. Por lo general, se diagnostica cuando ya está hospitalizado o en la sala de urgencias.
Si su médico sospecha que tiene MR, analizará sus antecedentes de salud, realizará un examen físico y, probablemente, solicite pruebas para revisar su corazón. El médico utiliza la información para determinar la gravedad de la MR. Para obtener más información, vea Insuficiencia valvular mitral: Gravedad.
Antecedentes de salud y examen físico
Para determinar la gravedad de la MR, su médico le pedirá que describa los síntomas que está experimentando, como falta de aire, fatiga o dolor en el pecho.
Durante el examen físico, el médico le tomará la presión arterial, revisará el pulso, escuchará el corazón y los pulmones, examinará las venas del cuello (yugulares) y revisará si hay acumulación de líquido (edema) en las piernas y los pies.
Ecocardiograma
El ecocardiograma (también llamado ecocardiografía) es un tipo de ecografía. Ayuda al médico a determinar la gravedad de la MR. Además, la ecocardiografía puede ayudar a determinar si la cavidad principal de bombeo del corazón (ventrículo izquierdo) está funcionando correctamente, si existen problemas estructurales que puedan afectar a la válvula mitral y si las cavidades del corazón están agrandadas.
Electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) es una prueba que mide las señales eléctricas que controlan el ritmo del latido del corazón.
Si bien el ECG puede revelar actividad eléctrica anormal en el corazón, frecuentemente es necesario realizar pruebas adicionales para determinar la gravedad de la MR y para confirmar si la MR está causando el agrandamiento del ventrículo izquierdo. El resultado de un ECG a menudo es normal en las personas que tienen MR leve.
Estudios por imágenes
Se puede realizar una radiografía de pecho para evaluar el tamaño del corazón y los síntomas de la MR, como la falta de aire. En ocasiones, es posible ver depósitos de calcio en las válvulas del corazón en una radiografía de pecho.
Una resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) puede hacerse para ver lo bien que está bombeando el corazón y para revisar la gravedad de la MR.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo cardíaco puede hacerse para confirmar la gravedad de la fuga en la válvula mitral observada en un ecocardiograma.
Controles regulares
La frecuencia con la que visite al médico y las pruebas que deberá realizarse se determinarán según la gravedad de la insuficiencia valvular mitral crónica.
Frecuencia recomendada para el control de la insuficiencia valvular mitralnota 1Gravedad de la insuficiencia valvular mitral | Frecuencia para hacerse un ecocardiograma |
|---|
Leve |
Cada 3-5 años |
Moderada |
Cada 1-2 años |
Grave |
Al menos cada 6-12 meses |
Aspectos generales del tratamiento
El tratamiento para la insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) crónica incluye la observación de la función cardíaca y de los síntomas. Puede incluir el tratamiento de los síntomas a medida que aparecen. Si otro problema cardíaco ha causado la insuficiencia, recibirá tratamiento para ese problema del corazón. Si la MR se agrava, podría ser necesario reparar o reemplazar la válvula mitral.
El tratamiento para la MR aguda es inmediato. Por lo general, se necesitan medicamentos y cirugía de urgencia.
Insuficiencia crónica
El tratamiento depende de si tiene MR primaria o MR secundaria. También depende de si tiene síntomas o complicaciones, y de la gravedad de la insuficiencia.
Observación. Si no tiene síntomas y solo tiene insuficiencia de leve a moderada, es posible que el médico solo le revise el corazón y la función de la válvula con un ecocardiograma. Usted verá a su médico con regularidad. La frecuencia con la que se haga esta prueba depende de la gravedad de la insuficiencia. Para obtener más información, vea Exámenes y pruebas.
Medicamentos. Es posible que su médico le recete medicamentos para tratar las complicaciones o para tratar el problema cardíaco que causó la insuficiencia valvular mitral. Para obtener más información, vea Medicamentos.
Reemplazo o reparación valvular. Podría operarse para reemplazar la válvula mitral. Para reparar la válvula mitral, se puede recurrir a una cirugía o a un procedimiento. Para obtener más información, vea Cirugía.
Insuficiencia aguda
El tratamiento inicial de la MR aguda incluye medicamentos según se necesiten para estabilizar su afección. Si los medicamentos no ayudan, se puede utilizar una bomba de globo intraaórtico durante un tiempo corto para facilitar la circulación de la sangre y aliviar la carga de trabajo del corazón. La cirugía puede hacerse de inmediato para reemplazar o para reparar la válvula.
Inquietudes a largo plazo
La insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) crónica primaria se produce lentamente. Y la mayoría de las personas pasan años sin tener ningún síntoma. Antes de que empiecen los síntomas, es posible que su afección no sea grave y que se sienta bien en general. Pero incluso durante ese tiempo, la MR está haciendo un daño irreversible al corazón. Debido a este daño continuo, es posible que el médico le sugiera una reparación o un reemplazo de la válvula antes de que usted empiece a tener síntomas. Aunque puede ser difícil pensar en una cirugía o un procedimiento cuando se siente bien, el no repararse o reemplazarse la válvula podría conducir a una insuficiencia cardíaca.
Empezará a tener síntomas de una MR crónica cuando su corazón empiece a debilitarse. Existen diferentes medicamentos para tratar los síntomas y prevenir las complicaciones a medida que avanza la MR.
Complicaciones
Las personas con insuficiencia valvular mitral a veces tienen complicaciones graves, como:
Vivir con insuficiencia valvular mitral
Haga cambios de estilo de vida saludables
- Si fuma, trate de dejar el hábito. Los medicamentos y la asesoría psicológica pueden ayudarle a abandonar el tabaco para siempre. También evite el humo de tabaco ambiental.
- Su médico también le recomendará que siga una dieta saludable para el corazón y que limite la cantidad de sodio que ingiere.
- Haga actividad, pero pregúntele a su médico qué nivel de ejercicio es seguro para usted. Tal vez tenga que tomar precauciones para la actividad física si tiene síntomas, ritmos cardíacos irregulares o cambios en el tamaño o el funcionamiento del corazón. Pero la actividad regular, incluso la actividad a bajo nivel como caminar, le ayudará a mantener saludable el corazón. Si quiere comenzar a hacer más actividad, hable primero con su médico. Su médico le ayudará a diseñar un plan de ejercicio seguro. Para obtener más información, vea Insuficiencia valvular mitral y ejercicio.
- Si necesita adelgazar, trate de alcanzar un peso saludable y mantenerlo. Como ayuda, vea el tema Manejo del peso.
Cuídese
- Vea a su médico inmediatamente si tiene nuevos síntomas o síntomas que empeoran. Para obtener más información, vea Cuándo llamar a un médico.
- Vea a su médico con regularidad. Y hágase las pruebas que necesite, como ecocardiogramas, para evaluar su corazón. Para obtener más información, vea Exámenes y pruebas.
- Maneje otros problemas de salud incluyendo presión arterial alta, diabetes y colesterol alto.
- Practique una buena higiene dental y hágase controles regulares. Una buena salud dental es muy importante, porque las bacterias pueden propagarse desde los dientes y las encías infectados a las válvulas cardíacas.
- Vacúnese contra la gripe todos los años. Póngase la vacuna antineumocócica. Si ya se ha vacunado antes, pregúntele a su médico si necesita otra dosis.
- Hable con su médico si tiene inquietudes acerca de las relaciones sexuales y el corazón. Su médico puede ayudarle a saber si puede tener relaciones sexuales o cuándo puede tenerlas.
Medicamentos
Los medicamentos no previenen ni corrigen el daño al corazón causado por la insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés). Para la insuficiencia crónica, podrían utilizarse medicamentos para tratar complicaciones de insuficiencia mitral. Podrían usarse para ayudar a tratar el problema cardíaco que ha causado la MR secundaria. En la insuficiencia aguda, los medicamentos se utilizan como tratamiento de urgencia antes de la cirugía.
Insuficiencia crónica
En la MR crónica, tal vez tome medicamentos si tiene síntomas y una fracción de eyección baja. Es posible que tome medicamentos para tratar una insuficiencia cardíaca.
Medicamentos después de la operación
Antibióticos. Si tiene una válvula artificial, tal vez necesite tomar antibióticos antes de hacerse ciertos procedimientos dentales o quirúrgicos. Los antibióticos ayudan a prevenir una infección en el corazón que se llama endocarditis. Probablemente tome antibióticos después de la cirugía para reparar o reemplazar una válvula. Si ha tenido fiebre reumática, es posible que tome antibióticos para evitar contraerla otra vez.
Medicamentos que previenen la formación de coágulos de sangre. Después de la operación se usan medicamentos que previenen la formación de coágulos de sangre. Estos incluyen medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina, o medicamentos anticoagulantes. Si tiene una válvula cardíaca artificial, es posible que tome este medicamento de por vida.
Insuficiencia aguda
En la MR aguda, se usan medicamentos en el hospital para estabilizar su condición hasta que puedan operarlo para reemplazar o reparar la válvula.
Complicaciones
Se utilizan medicamentos para prevenir o tratar las complicaciones de la insuficiencia valvular mitral, como la fibrilación auricular o la insuficiencia cardíaca. Para obtener más información, vea los temas:
Cirugía
Con la insuficiencia valvular mitral (MR, por sus siglas en inglés) crónica, podría recomendarse una reparación o un reemplazo de la válvula mitral. Podría operarse para reemplazar la válvula mitral. Se puede recurrir a la cirugía o a un procedimiento para reparar la válvula mitral. El hecho de que la cirugía sea o no adecuada para usted depende de muchas cosas, incluida la causa de la insuficiencia mitral.
Con la MR aguda, suele necesitarse operar con urgencia para reparar o reemplazar la válvula. En algunos casos, también podría ser necesario operar para corregir la causa de la MR aguda.
Insuficiencia crónica
MR primaria. La reparación o el reemplazo de la válvula son la única cura para la MR primaria debido a que la causa de la insuficiencia es la forma anormal de la válvula mitral.
Su médico revisará muchas cosas para ver si la cirugía es adecuada para usted. Su médico puede fijarse si:
- Se puede reparar la válvula.
- Tiene síntomas.
- Tiene insuficiencia grave.
- Su corazón tiene problemas para bombear (fracción de eyección baja).
- Su ventrículo izquierdo es más grande de lo normal.
Generalmente se prefiere la reparación al reemplazo de la válvula. La decisión de reparar o de reemplazar la válvula depende del tipo de daño que tenga usted. Para obtener más información, vea el tema Insuficiencia valvular mitral: Reparar o reemplazar la válvula.
MR secundaria. La reparación o el reemplazo valvular no pueden curar la MR secundaria porque otro problema cardíaco es la causa de que la válvula mitral no cierre correctamente. El tratamiento del problema cardíaco, como una insuficiencia cardíaca, podría ser el tratamiento adecuado para usted. Algunas personas podrían beneficiarse de una reparación o un reemplazo de la válvula mitral.
Su médico revisará muchas cosas para ver si la cirugía es adecuada para usted. Su médico podría ver si:
- Tiene síntomas graves de insuficiencia cardíaca.
- Tiene insuficiencia mitral grave.
- Lo van a operar del corazón por otro problema.
Reparación quirúrgica
Para reparar la válvula, es posible que el cirujano:
- Dé nueva forma a la válvula extrayendo el exceso de tejido de la válvula.
- Añada soporte al anillo de la válvula agregando tejido o una estructura con forma de collar alrededor de la base de la válvula.
- Adhiera la válvula a los tejidos cardíacos cercanos con forma de cuerda (transposición de cuerdas).
Reemplazo quirúrgico
Con el reemplazo, se extrae la válvula que tiene daños graves y se cose en su lugar una válvula mecánica (plástica o metálica) o bioprotésica (generalmente de tejido de cerdo). Antes de que lo operen para reemplazarle la válvula, usted y su médico decidirán qué tipo de válvula es el adecuado para usted.
Para obtener más información, vea:
Reparación transcatéter
Un procedimiento transcatéter es una manera más reciente de reparar la válvula mitral. No requiere cirugía a corazón abierto. Es un procedimiento mínimamente invasivo. El médico utiliza catéteres dentro de los vasos sanguíneos para introducir un dispositivo dentro de la válvula. El dispositivo ayuda a evitar que la sangre se filtre hacia atrás. Esto podría aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Este procedimiento no está disponible en todos los hospitales y no es adecuado para todo el mundo. Podría hacerse en caso de que alguien no pueda someterse a cirugía o si una persona tiene un alto riesgo de sufrir problemas graves debido a la cirugía.
Referencias
Citas bibliográficas
- Nishimura RA, et al. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, published online March 3, 2014. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000031. Accessed May 1, 2014.